Rodilla

Anatomía, Problemas y Tratamientos sencillos. 
Muy recomendable consultar a un especialista.

La anatomía de la rodilla es bastante complicada, por la multitud de elementos que la forman, tanto músculos como ligamentos, meniscos, elementos óseos con formas características...

La articulación de la rodilla está integrada por la epífisis distal del fémur, la epífisis proximal de la tibia y la rótula.

• Epífisis distal del fémur: Es decir, la parte inferior del fémur. Constituida por los dos cóndilos femorales, con forma redondeada. Entre ambos cóndilos existe la escotadura intercondílea que los separa por la parte de atrás. En los lados de ambos cóndilos hay unos relieves óseos llamados epicóndilos.
• Rótula: Se sitúa en la parte anterior de la rodilla, por delante de la tróclea femoral.  En la rótula inserta el tendón del cuádriceps. Desde la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia va el tendón rotuliano.
• Epífisis proximal de la tibia: Es la parte superior de la tibia, que es aplanada, por lo que recibe el nombre de meseta tibial.

En la imagen se muestra una vista desde delante de una rodilla derecha. Aparece el peroné (abajo a la izquierda), pero el peroné no forma parte de la articulación de la rodilla

Meniscos

Los cóndilos femorales tienen forma redondeada, aunque no son perfectamente redondos. Además, la meseta tibial es plana, con lo que las superficies articulares entre femur y tibia son muy diferentes entre sí, no pueden articular al tener formas muy incompatibles.
Los meniscos favorecen la congruencia entre estas superficies articulares tan diferentes. Son anillos de fibrocartílago con forma de cuña. El menisco externo es una nillo casi cerrado, mientras que el interno no es tan cerrado.

Ligamentos

En el interior de la rodilla:

• Ligamento cruzado anterior: Os sonará por lo frecuente que es que se lesione en deportes como fútbol, esquí, deportes de contacto, extremos…
• Ligamento cruzado posterior.

En el exterior de la rodilla:

• Ligamento lateral interno.
• Ligamento lateral externo.

Ambos ligamentos laterales van desde los epicóndilos del fémur hacia la tibia. Uno lo hace por la cara interna, y el otro, por la externa. En la rodilla existen más ligamentos, pero estos son los más destacables.

Músculos que actúan sobre la rodilla

El cuadriceps es el músculo principal. Es el más voluminoso, formado por cuatro vientres musculares. Realiza el movimiento de extensión de rodilla.
Los isquiotibiales,situados en la parte posterior del muslo (también denominados músculos femorales o isquiosurales) se encargan del movimiento de flexión (doblar la rodilla). Principalmente son el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso.

El viaje de la vida

Documental completo 

Desde el primer llanto hasta el último suspiro, nuestros cuerpos experimentan una continua transformación. Cada movimiento que hacemos y cada estímulo exterior provocan una reacción a través de la piel, de los huesos, de los órganos internos, de los músculos y de las células. Respiramos, como media, unos 700 millones de veces a lo largo de nuestra vida; el esqueleto de un adulto se renueva completamente cada siete o diez años; cada minuto, nos deshacemos de 30.000 células de piel muerta; y la comida que ingerimos recorre nueve metros en su viaje a través de nuestro cuerpo. Este documental se sumerge bajo nuestra piel y muestra cómo trabaja el cuerpo para lograr mantener la salud, cómo lucha contra las infecciones y repara las heridas y cómo afectan las enfermedades a nuestra vida posterior.

Realizado por Pioneer Productions para National Geographic y Channel 4, "El viaje de la vida" llega de la mano de los productores de "En el vientre materno" y sigue el desarrollo del cuerpo de una mujer a lo largo de su vida, desde el momento del nacimiento, pasando por la crisis de la adolescencia hasta llegar a la edad adulta y la vejez. El filme, que introduce cámaras en lugares nunca antes vistos con tanto lujo de detalles, utiliza las últimas imágenes médicas, maquetas, efectos especiales y gráficos por ordenador en 3D para recrear el interior del cuerpo humano y ofrecer una nueva perspectiva sobre cómo funciona nuestro cuerpo, cómo crece y cómo madura.

EL TIMO: UN ILUSTRE DESCONOCIDO ...

CENTRO DE COMANDO DEL SISTEMA INMUNOLOGICO

#

Nuestro cuerpo tiene que luchar permanentemente contra toda clase de microorganismos y sustancias nocivas que cuando logran el propósito de reinar en nosotros son causa de muchos estragos.

Pero la gran fuerza Universal y Cósmica, la gran energía misteriosa, sabedora de lo que representa para la evolución los organismos complejos, en especial el del hombre, diseñó en nuestro organismo un perfecto sistema de defensa en el que previó todo cuanto se necesita para proteger la integridad interna y externa.



 

  

Este montaje es tan perfecto que los detalles se ajustan con tanto celo y prolijidad, que este mecanismo de defensa es en realidad un verdadero ejercito capaz de desplegar las exquisiteces mas sofisticadas de la estrategia como arte.

Ante una agresión el cuerpo inicia una resistencia, se defiende mediante los mecanismos de defensa con los que lo dotó la fuerza de la naturaleza, pero la suprema conciencia tiene previsto que la entrega a los valores mas genuinos del espíritu termine siendo el verdadero sistema defensivo del organismo

Pero hasta que este despertar espiritual ocurra, algo o "alguien” debe asumir la tarea de organizar, comandar y fortificar la defensa orgánica.

Y sobre la glándula TIMO recayó esta responsabilidad y ella, en consecuencia es la que organiza, comanda y fortifica todo el sistema defensivo de nuestro organismo.

Paracelso, alquimista y médico, padre de la medicina hermética del siglo XVI, decía: "Cada uno entre nosotros posee un médico interior que nos guía con el fin de mantener el buen estado de salud.”

Esa sabia inteligencia que nos guía desde adentro tiene su cuartel general en la glándula TIMO.

Tradicionalmente se ubicaba a la glándula del timo como cede del chacra del corazón. No obstante, cada vez son más los autores que se refieren a este centro como un chacra distinto, que está activándose en estos momentos de la evolución humana:

Se encuentra entre los chacras del corazón y de la Garganta. La función del TIMO es generar paz y amor universal. También se vincula con la glándula del TIMO a nuestro sistema inmunológico. El despertar de este nuevo chacra fortalecerá nuestro sistema inmunológico y nos ayudará a tratar el cáncer, el sida, las enfermedades del corazón y otros males.

La principal función del TIMO es la de producir linfocitos T... En el TIMO, además, tiene lugar un proceso de aprendizaje de los linfocitos para que reconozcan las células del organismo. Los linfocitos que no reconocen correctamente a las células del organismo son eliminados por los macrófagos.

Los linfocitos T son liberados al torrente sanguíneo llegando finalmente a los ganglios linfáticos, al bazo, a las amígdalas y a las placas de Peyer. Hay dos enfermedades relacionadas con la incorrecta maduración de los linfocitos T.

La diabetes insulinodependiente se debe a que los linfocitos T citotóxicos no reconocen a las células beta del páncreas y por lo tanto las destruyen.

En el lupus eritematoso sistemático los linfocitos T citotóxicos destruyen diversos tipos celulares afectando a órganos vitales, produciendo la muerte del individuo.

La glándula TIMO, también controla y regula el flujo de energía a través del sistema de energía del organismo, poniendo inmediatamente en marcha muchas medidas correctoras para contrarrestar los desequilibrios tan pronto como se presenten y para alcanzar un reequilibramiento y armonía de la energía corporal.

La glándula TIMO constituye el enlace o eslabón entre la mente y el cuerpo, siendo el primer órgano en verse afectado por las actitudes mentales y el stress.

EL TIMO: Una verdadera escuela de defensa

Como se sabe desde hace miles de años, la glándula timo constituye la sede o asiento de la energía vital,es la llave de la energía vital, del thymos. Una glándula timo sana y activa contribuye a una salud vibrante y positiva.Esta glándula olvidada no solo inicia, organiza y dirige la defensa de nuestro cuerpo, sino que es un centro de formación de las células de defensa y de las sustancias activas más importantes en el mecanismo de defensa . Es un lugar de aprendizaje y de entrenamiento para la defensa, es analógicamente hablando, una escuela de artes marciales para las células defensivas .No es gratuita, entonces, la razón por la cual esta glándula astrologicamente esté regida por el logos planetario de Marte, planeta de la energía y la guerra.

 

EL SISTEMA DEFENSIVO.

 El sistema inmunitario se compone de una red de células, tejidos y órganos que trabajan en conjunto para proteger al cuerpo.

  Incluido dentro del programa de defensa, se estableció una compleja red de vasos que tienen la misión de introducirse en los lugares mas ocultos del cuerpo para recoger los líquidos orgánicos cargados de impurezas y transportarlos hasta los ganglios con el fin de que allí se tomen las medidas que dictamine el código genético de esa persona en particular. Esa vasta red constituye EL SISTEMA LINFÁTICO.

 Las hormonas y células nerviosas sensoriales, son mensajeros que, en todos los instantes de nuestra vida, tienen informado al TIMO, de todo lo que ocurre en nuestro cuerpo.

 

 LOS GRANULOCITOS son leucocitos (glóbulos blancos) especialmente destinados a erigir un muro alrededor del sitio afectado para poner límites a la infección y favorecer la actuación de los demás elementos encargados de la defensa..

 LOS MACROFAGOS O FAGOCITOS. Son glóbulos blancos que proceden de los monocitos. Se localizan en los tejidos procedentes de la sangre de donde emigran a través de los capilares y donde son conocidos como monocitos

Provistos de un mecanismo que les permite descubrir a los enemigos, los macrófagos actúan como cazadores de recompensas: fagocitan y digieren bacterias grandes, bacilos tóxicos, restos de tejidos y otros cuerpos no reconocidos por los ordenadores del cuerpo. Si las células a deglutir tienen paredes muy resistentes, es cuestión de pedir socorro por medio de mensajeros, e inmediatamente el Timo envía unas proteínas que las debilitan, perforándolas por varias partes.

LOS GANGLIOS. Son pequeñas bolsas que se encuentran entre los vasos del sistema linfático y en ellos se almacenan los glóbulos blancos o linfocitos: Son como unas torres de vigilancia, o el lugar donde se separa lo propio de lo impropio.
 

 

Lo que es propio sigue su curso, pero de aquello que no se identifica como propio se encargan las células de memoria, los fagocitos y todo lo que, de una u otra forma, interviene en la tarea de defensa.

CELULAS DE MEMORIA. Todo lo que no es identificado como propio es llevado a los ganglios linfáticos, donde las células de memoria comprueban su procedencia y sus características.

Si se trata de algo impropio para el organismo, dan la señal de alarma (desde los ganglios), y, en respuesta EL TIMO envía unas proteínas específicas que las activan y las hacen "plásticas”, dúctiles.

De este modo, ellas ( las células de memoria) toman la forma geométrica que exactamente tiene el "agresor” y así, en un encaje perfecto, pueden atraparlo, inutilizarlo o destruirlo.

Como este encaje se hace con toda precisión, al sistema así conformado, se le llama llave-cerradura (o Complejo Inmune).

Las células de memoria preparadas con el sistema llave-cerradura (Complejo Inmune), destruyen las bacterias, virus, hongos, parásitos y venenos peligrosos para el cuerpo.

Aquí, podemos valorar claramente el importante papel que juega El Timo, pues gracias a él las células de memoria defensiva pueden realizar su trabajo.

LAS CELULAS CILIADAS. Cuando virus, bacterias u otros agentes tóxicos (alergenos o anfígenos) han penetrado por las aberturas naturales (boca, nariz, etc) se intenta expulsarlos por medio de la tos o el estornudo provocado por las células ciliadas.
 

 

LA INMUNIDAD es la facultad que tiene el organismo de elaborar células o proteínas cuya especifica misión es la de mantener la integridad biológica del individuo

Estas células pueden cumplir un trabajo tan específico gracias a que están dotadas de una geometría que les permite reconocer lo que es propio de ese organismo, como lo que no lo es. Así, cuando estas células se encuentran con algo impropio del organismo (virus, bacterias, hongos u otros agentes), efectúan el reconocimiento pertinente y si encuentran que no está codificado en los ordenadores de ese cuerpo, lo ensamblan en su estructura y lo destruyen.

Estas células capaces de ensamblarse con los "impropios” reciben el nombre de anticuerpos y los agentes extraños e invasores deglutidos por ellas, antígenos.

Por el hecho de que el antígeno y el anticuerpo encajan con toda justeza, entre los dos, constituyen un sistema de defensa al cual se le da el nombre de sistema llave-cerradura(Complejo Inmune), como ya hemos dicho.

Constantemente, un ejército compuesto de incontable cantidad de unidades, patrulla nuestro cuerpo recorriéndolo sin descanso. Ante la presencia del "enemigo”, ya sea por dentro o por fuera, cunde la alarma y mientras los virus oportunistas, los alérgenos y las bacterias nocivas tratan de agredir, las hormonas y las células nerviosas y sensoriales vuelan llevando el mensaje al TIMO que entonces organiza la defensa.

LOS LEUCOCITOS, o glóbulos blancos son células sanguíneas que intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos (antígenos). Dentro de los leucocitos hay un subgrupo que tiene la específica misión de lograr y mantener la inmunidad del cuerpo, son los LINFOCITOS.

No importa que no sepamos cuántas clases de glóbulos blancos o leucocitos hay, ni sus nombres científicos pero si es necesario comprender las condiciones en queellos trabajany en qué forma son estimulados porque entonces podremos colaborar con ellos en la magna tarea de defender no solo a esta (nuestra particular encarnación) sino a la Vidaen todas sus múltiples facetas.

Los leucocitos o glóbulos blancos existen en cantidad astronómica si se tiene en cuenta que, en condiciones normales, hay entre 5.000 y 7.000 por cada centímetro cúbico de sangre y que un adulto de contextura normal, tiene 5 litros de sangre aproximadamente.

Ese ejercito interminable de leucocitos patrulla el cuerpo constantemente y, viajando por el torrente sanguíneo, penetra en las células o sale de ellas para escurrirse dentro de los vericuetos mas ocultos, o embarcarse en la corriente linfática y congregarse en los ganglios o seguir su derrotero interminable, siempre atentos a desplegar sus dotes defensivas apenas las circunstancias lo soliciten

No hay mas que ver lo que ocurre cuando nos clavamos una espina, para comprobar que la defensa interna y externa no solo está organizada sino que es veloz, inmediata y sumamente eficaz. A pesar de que la inflamación que proviene de la picadura de un mosquito, de una conjuntivitis o de una hepatitis presentan aspectos distintos, los cambios celulares (que se observan al microscopio) son esencialmente los mismos, pues siempre está presente el cuarteto: calor-hinchazón-enrojecimiento-dolor (CHED).

La presencia de este cuarteto (CHED), por lo tanto, es indicio de que el organismo no es indiferente a la agresión; que está alerta y puede preparar su estrategia gracias a que los leucocitos están provistos de una cualidad que se llama quimiotaxia, que les permite llegar puntualmente al campo de batalla

La hinchazón es debida a la presencia de sangre, y con ella, de leucocitos, Gracias a la hinchazón, la piel y/o membranas se estiran, sus poros se agrandan y los leucocitos pueden pasar con comodidad esas barreras y distribuirse estratégicamente para erigir una barricada que circunscriba la zona dentro de la menor extensión posible. De ese modo, no solo demarcan los límites de acción y evitan la diseminación de las toxinas existentes, sino que logran elevar la temperatura del lugar creando, por un lado, un ambiente desfavorable para la proliferación de los microorganismos atacantes y por el otro, facilitar la acción de los leucocitos.

Una vez que la batalla ha terminado y las toxinas han sido confinadas, comienza el trabajo de limpiar minuciosamente el terreno de impurezas: todo lo que sea extraño, todo lo que no se reconozca como propio debe deglutirse y asimilarse para, de este modo, tornarlo inofensivo.; si las partículas a deglutir son muy grandes, no tiene importancia. Para eso existen los macrófagos que, como todos los demás leucocitos, rápidamente acuden al llamado y, como tienen enzimas digestivas especiales, pueden digerir bacterias grandes, bacilos altamente tóxicos y restos de tejido de gran tamaño.

Tampoco tiene importancia que el tamaño del agresor supere al de los macrófagos: en ese caso es cuestión de disponer alrededor de él de un contingente y, después de aglutinarlo, repartirse la presa entre todos. ¿Y si sus paredes son muy resistentes?.....En ese caso es cuestión de pedir auxilio al Timo e inmediatamente él enviará unas proteínas especiales capaces de debilitarlas, perforándolas.

Habrá, a veces, cuerpos que por sus características no puedan deglutirse (como una espina o un pedazo de vidrio, por ejemplo) pero no es cuestión de desanimarse pues ellos tienen recursos para todo: en principio lo rodean con cuidado y depositan alrededor de él los productos de desechos para que se forme pus y se favorezca la eliminación de ese cuerpo extraño, junto con todo el resto de materia muerta.

Una vez realizada la limpieza, los mismos glóbulos blancos se encargan de aportar los elementos necesarios para la reconstrucción, lo mas exacta posible, del tejido dañado y al cabo de unos días, la cicatriz muestra la maestría con la que se realizó el trabajo.

Algo que, por si solo, debería llenarnos de agradecido respeto, es saber que en el interior del cuerpo este quehacer de reparación no solo se multiplica muchas veces sino que se realiza en forma constante porque a la violencia a la que sometemos a nuestro organismo con lo inadecuado de nuestra alimentación, con las impurezas del aire que respiramos y con las condiciones deficientes que , en general, le brindamos, debe agregarse la agitación que damos a nuestra energía en forma permanente con nuestros pensamientos, nuestras acciones mal dirigidas y nuestras emociones incontroladas.

Todo este cúmulo de cosas lastiman nuestros órganos mucho más profundamente de lo que creemos. Si estas heridas no fueran reparadas de inmediato y si los tóxicos no fueran deglutidos, triturados y transformados por los leucocitos, el reino humano ya hubiera sucumbido en los campos de batalla del universo tangible.

Naturalmente que los leucocitos tienen especialidades – por decirlo así – porque desde el momento en que las funciones que tiene que cumplir son tan variadas, ellos están provistos de elementos que los hacen mas aptos para desempeñarse en algunas tareas, con mayor eficiencia que en las demás.

Cada uno de estos grupos cumple, dentro del sistema inmunológico, una misión particular, cuya comprensión, con toda seguridad, nos abrirá las puertas de una nueva esperanza, tanto si estamos enfermos como si no lo estamos; porque veremos que ayudar a la naturaleza en nuestra propia defensa está mucho mas al alcance de lo que nosotros creemos. Se hace imperativo, por lo tanto, que los estudiemos con algún detenimiento.Los Linfocitos son células de alta jerarquía en el sistema inmunitario, principalmente encargados de la inmunidad específica o adquirida y se localizan principalmente en el sistema linfático.

 

LOS LIFOCITOS T. (CD4 o CD8).

Si los linfocitos son elaborados en la glándula Timo y son, por ello, timo dependientes, reciben el nombre de linfacitos T o CD4 y CD8.

 

Los linfocitos T o CD4 son los coordinadores para que los glóbulos blancos y anticuerpos ataquen y destruyan cualquier cuerpo extraño que entre al cuerpo humano.

Durante su desarrollo, los linfocitos T deben "aprender" a reconocer las moléculas CMH(complejo mayor de histocompatibilidad) propias del individuo, un proceso complejo que tiene lugar en el TIMO. Puesto que las moléculas CMH sólo pueden presentar péptidos, esto implica que los linfocitos T, dado que sólo pueden reconocer un antígeno si viene asociado a una molécula CMH, sólo pueden reaccionar ante antígenos de origen proteico (procedentes de microbios) y no a otro tipo de compuestos químicos (ni lípidos, ni ácidos nucleicos, ni azúcares).

Las moléculas CMH adquieren el péptido que presentan en el exterior de la membrana celular durante su propia biosíntesis, en el interior celular. Por tanto, los péptidos que presentan las moléculas CMH provienen de microbios que están en el interior celular, y ésta es la razón por la cual los linfocitos T sólo detectan microbios asociados a células y desencadenan una respuesta inmune contra microbios intracelulares.

Los linfocitos elaborados en el Timo, fagocitan, neutralizan, se comprometen y tienen memoria , pero como son los hijos mimados del Timo y este los respalda emitiendo su nota maestra, el trabajo de defensa de ellos se perfecciona y enriquece considerablemente...

Al llegar al tejido que les ofrece las condiciones adecuadas como el Bazo o los ganglios, por ejemplo, ellos – que son en si mismo células madres -, se multiplican muchísimo y dan millones de células hijas , las cuales siguen su misma línea de acción y entonces, entre todas, patrullan el cuerpo sin descanso.

Cada una de las unidades que forman la célula madre (linfocito y anticuerpo) tiene, por separado, su propia capacidad defensiva que, en si misma, es eficaz y específica: pero al combinarse las dos e interactuar tan estrechamente, la capacidad de la célula en conjunto se potencia de tal modo que, en fisiología se les llama células destructoras.

A partir del momento en que son creadas estas células destructoras, son capaces de fagocitar y digerir no solo bacterias de gran tamaño, gran toxicidad y desarrollo lento (como los bacilos de la tuberculosis, por ejemplo, ) sino que pueden deglutir células enteras infectadas y/o por virus como las cancerosas y destruir a los dos al mismo tiempo : a la célula y al virus, antes de que la célula pueda multiplicarse con una información distorsionada en su código genético (ahogando, al mismo tiempo, al tejido de su entorno) o bien que el virus prolifere dentro de ella y sea liberado causando estragos en todo el cuerpo.

 

Además, mientras los linfocitos comunes se agotan y mueren después de fagocitar o digerir entre 5 o 25 bacterias, los tímicos solo se agotan después de destruir por lo menos a 100 enemigos.

Por ser poseedores de una capacidad tan poderosa y específica , estas células pueden neutralizar las células de órganos trasplantados o injertos de tejidos, provocando el rechazo por considerarlos incompatibles con el organismo.

Otra característica que distingue a los linfocitos T o sensibilizados,, es su persistencia o su memoria, pues mientras la memoria de los linfocitos B, se conserva solo algunos años, la de estos puede durar toda la vida.

 

Otro aspecto de suma importancia es que, los linfocitos T son competentes para actuar de dos maneras aparentemente antagónicas pero sin embargo complementarias: como células T de ayuda, trabajan estimulando el sistema inmunológico en la defensa del organismo en todos sus aspectos y como células T de supresión pueden inhibir y regular el sistema inmunológico cuando actúa con excesivo celo..

En resumen: la inmunidad natural ( de los linfocitos B) es muy útil cuando se contraen enfermedades virulentas agudas ; pero la inmunidad adquirida ( de los linfocitos T) es mucho mas potente y actúa cuando se trata de enfermedades profundas y de desarrollo lento, como la tuberculosis y el cáncer..

Esto significa que el Timo está fisiológicamente preparado para poner en juego toda una batería completa de defensa, incluyendo la respuesta inflamatoria y los anticuerpos.

No debe pensarse que El Timo concentra su poder solamente en sus propios linfocitos, sino que, habiendo asumido la responsabilidad de ser Comandante en Jefe de la defensa de todo el organismo, él tiene bajo control todo cuanto ocurre más allá de sus fronteras y activa y potencia con sus secreciones no solamente todos los agentes encargados de la defensa, sino todos los que, directa o indirectamente están involucrados en ese quehacer, como la médula ósea, las amígdalas, los ganglios, etc, que elaboran leucocitos; o como el riñón , que segregan hormonas que estimulan su producción.

Además, de la condición del Timo, depende la velocidad de la producción de anticuerpos y/o la movilización de todos los factores involucrados en la defensa.

En caso de necesidad, cuando existe una invasión masiva y el Timo está en condiciones de desplegar su potencia, el organismo puede fabricar anticuerpos con la increíble velocidad de 3.000 y 30.000 por segundo y lograr más de ¡¡ dos billones!! de variedades diferentes.

LOS LIFOCITOS B.

Están dotados de receptorespara antígenos específicos y, por lo tanto, pueden "reconocer” y responder al que se le presente. Ellos son los encargados de la producción de anticuerpos (o inmunoglobulinas) y de la destrucción de células anormales.

Estos linfocitos son timo independientes y constituyen el 95% de todos los linfocitos existentes en el organismo. Son redondos, pequeños y no se multiplican por ellos mismos; pero cuando se encuentran con un cuerpo extraño ( o un cuerpo registrado como no propio), comienzan a dividirse con una velocidad que puede alcanzar hasta 30.000 descendientes por segundo. Al mismo tiempo que se dividen generan unas moléculas de proteínas cuya geometría es la exacta réplica de ese cuerpo extraño.

Después de 5 u 8 generaciones celulares, estas moléculas proteicas están en su máximo nivel de maduración y se convierten en células madres, provistas de toda la capacidad de trabajar por si mismas y en forma independiente. Entonces ellas son vertidas en la circulación linfática y finalmente en el torrente sanguíneo.

A pesar de que los anticuerpos elaborados por los linfocitos B no pueden neutralizar ningún otro antígeno (o enemigo) mas que aquel cuya geometría es coincidente, su existencia enriquece considerablemente la capacidad defensiva del organismo, porque gracias a su memoria, ellos siguen construyendo anticuerpos por un tiempo que puede variar entre pocos meses y algunos años. Se dice entonces en fisiología que los linfocitos se han comprometido y gracias a eso el cuerpo se ha inmunizado.

Todo este trabajo de inmunización y defensa que realizan los Linfocitos B, no solo es maravilloso sino natural y forma parte del equipo del hombre, como uno de los tantos mecanismos de defensa que la naturaleza ha montado y por eso, a pesar de su importancia y de su excelente sincronía, se le llama inmunidad inespecífica.TODO ESTE MECANISMO DE DEFENSA DE NUESTRO ORGANISMO , QUE FUNCIONA A LA PERFECCIÓN ES COORDINADO DESDE Y POR EL TIMO. ESTO NOS EXPLICA EL PORQUE ESTA GLANDULA ES DE EXTREMADA IMPORTANCIA PARA LA SALUD.

 

Decíamos anteriormente que la función del TIMO es generar paz y amor universal. El TIMO y su funcionamiento , porconsiguiente, mantiene una estrecha relación con la calidad de los sentimientos de amor y concordia que maneja el ser humano.

Bioenergeticamente está comprobado que los sentimientos y pensamientos de odio, ira y violencia le hacen mas daño al TIMO que los propios virus y bacterias. Mientras que pensamientos y sentimientos positivos de amor , concordia, paz y ecuanimidad lo fortalecen.

Es por esta razón por lo que LA ROSA , que es símbolo de todos estos positivos sentimientos , que es el símbolo del amor universal, suministrada en esencia o en extracto, ayuda a recuperar al TIMO y por consiguiente a fortalecer el Sistema inmunologico. La rosa , astrologicamente está regida por el planeta Venus (Libra) que es complemento del planeta Marte (Aries) que rige al Timo como viene ya dicho.

Análisis de sangre en vivo con microscopio de campo oscuro.

Por el Dr. Héctor E. Solórzano del Río.

Presidente de la Asociación Mexicana de Microscopía, A.C.

Los fisiólogos emplean el término homeostasis para designar el mantenimiento de las condiciones estáticas o constantes en el medio interno. En esencia, todos los órganos y tejidos del cuerpo desarrollan funciones que ayudan a mantener constantes dichas condiciones. Por ejemplo, los pulmones proporcionan oxígeno al líquido extracelular para reponer continuamente el oxígeno que está siendo utilizado por las células; los riñones mantienen constante la concentración de iones, y el sistema gastrointestinal proporciona los nutrientes.

El principal facilitador de la homeostasis es la sangre. Sea que esté proporcionando oxígeno o nutrientes a las células, removiendo los productos de desecho, regulando la temperatura corporal, haciendo circular hormonas y enzimas. O movilizando anticuerpos y plaquetas hacia las áreas de infección o heridas. Nada en el cuerpo juega un papel más vital para la homeostasis que la sangre.

Así, la condición de nuestra sangre es el reflejo más preciso de nuestra salud en general y del funcionamiento metabólico. Puede decirse que la sangre es como un espejo interno de lo que está pasando al interior de nuestros cuerpos.

El análisis de sangre en vivo puede proporcionar información muy importante acerca de la condición de la salud en el cuerpo, así como posibles riesgos a futuro para la salud.

Análisis de sangre en vivo

El análisis tradicional sanguíneo involucra sangre en seco, o sangre que ha estado fuera del organismo por un periodo prolongado de tiempo. El problema con este tipo de análisis es que muchos de los agentes activos dentro de la sangre pueden estar inactivos o muertos al momento en el que la sangre es analizada. El análisis de sangre en vivo involucra un examen microscópico y análisis de la sangre dentro de los pocos minutos después de haber sido extraída del cuerpo. Todos los agentes activos dentro de la sangre se encuentran en el mismo estado y condición tal y como se encuentran estando al interior del organismo. En esta forma, el análisis de células en vivo está considerado como una de las imágenes más precisas de las condiciones actuales en el interior del torrente sanguíneo.

Este no es un nuevo método. El análisis sanguíneo de células en vivo ha sido responsable del descubrimiento de algunas condiciones y enfermedades, ya siendo utilizado en el año de 1901.

No obstante, ha habido un renovado interés en el análisis sanguíneo de células en vivo en los últimos años, como una herramienta para el diagnóstico y evaluación de la salud, del bienestar, de la nutrición y hábitos del estilo de vida.

El método utiliza un microscopio avanzado, de alto poder que ve la sangre sobre un fondo oscuro, incrementado el contraste a un grado extraordinario. Esta imagen es entonces capturada por una cámara digital microscópica, y transferida a una pantalla de computadora para su examen y evaluación.

Para la mayoría de la gente, contar con un análisis sanguíneo efectuado de esta manera por primera vez, puede resultar extraordinario. Es como si algún secreto y un mundo desconocido se abriera para ellos….- aunque este mundo desconocido es uno de los aspectos más vitales y personales de ellas mismas y de su vida.

No existe ninguna duda de que una presentación visual de su propia sangre en acción tiene ciertamente un impacto. Hace mucho mas fácil para el médico explicar, y mucho más fácil para el sujeto comprender que es lo que está pasando en el interior de si mismos, y puede ser mucho más convincente de los cambios necesarios que las simples palabras o los números.

El diagnóstico clásico para la salud ocurre como una reacción a los síntomas experimentados por el paciente.

El análisis de células en vivo, por otra parte, es casi en su totalidad preactivo. A menudo, puede revelar condiciones que pudieran eventualmente llevar a problemas de salud, de manera claramente anticipada a la aparición misma de dicha condición. Condiciones tales como la disminución en la respuesta inmune, la falta de vitaminas y proteínas. La disfuncion hepática o del bazo puede ser descubierta meses o incluso con años antes de que tales deficiencias puedan provocar una enfermedad mucho más grave.

Se recomienda realizarse el análisis sanguíneo de células en vivo una vez por lo menos cada cierto periodo de tiempo, dependiendo de las condiciones de cada persona, para obtener un reflejo más preciso y actualizado de las tendencias y cambios en su salud.

¿COMO PREPARARSE PARA SU EXAMEN?

No deberá comer durante 6 horas antes del análisis. Deberá ingerir grandes cantidades de agua de calidad (no deberá ser en forma de café, te, o refrescos o agua clorada).

El análisis de sangre en vivo puede detectar:

*Conformación, tamaño y relaciones entre los eritrocitos (glóbulos rojos). Por ejemplo, una condición común en las personas con ciertos hábitos alimenticios que no concuerdan con su tipo sanguíneo es la agregación (agrupamiento) de eritrocitos.

*Conformación, tamaño y relaciones entre los glóbulos blancos (granulocitos, linfocitos y monocitos.

*Posible caída en el conteo de las células sanguíneas (eritrocitos, linfocitos o plaquetas) provocado por radicales libres, lo cual sugiere que se requieren mayores cantidades de antioxidantes en la dieta.

*Disminución de acido fólico, vitamina B12 y/o hierro.

*Porcentaje insuficiente de oxígeno en el cuerpo, como consecuencia de una pobre circulación.

*El nivel de lípidos en el suero (grasa en el torrente sanguíneo), y colesterol

*La posible presencia de microorganismos tales como bacterias, hongos y parásitos.

*La presencia de sustancias cristalinas tales como el acido úrico.

*La presencia de una placa de ateroma rota, que puede ser una indicación del nivel de ateroesclerosis.

*El nivel de fibrina en la sangre. Esta es una proteína fibrosa que es un importante agente en la coagulación.

Desafortunadamente, demasiada concentración de la misma en la sangre puede contribuir a condiciones médicas severas, tales como derrame cerebral o trombosis. Los agentes adelgazantes de la sangre, tales como el ajo y los ácidos grasos Omega 3 pueden ser una respuesta nutricional apropiada para estos casos.

*La posibilidad de detectar algunos metales pesados (Ej.: cadmio, plomo, mercurio). Si cualquiera de estas condiciones es revelada en el análisis de sangre en vivo, existe la oportunidad de modificar o corregir dicha condición, antes de que esta se desarrolle hacia un problema grave de salud. Consulte con su medico y/o con su especialista nutricional calificado.

El análisis de sangre en vivo no puede detectar:

*Tipo sanguíneo;

*pH de la sangre

*Nivel de azúcar en la sangre

El microscopio de campo oscuro para el análisis de células sanguíneas en vivo es un enfoque preactivo y avanzado hacia la salud y el bienestar.

En el enlace siguiente, hay un video en el que podrán ver un estudio con este tipo de microscópio en vivo:

El Biomagnetismo sometido a prueba

Diabetes

Diabetes millitus

 

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interacción entre genética, factores ambientales y elecciones respecto al modo de vida. Dependiendo de la causa de la Diabetes Mellitus, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser descenso de la secreción de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la producción de ésta. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la Diabetes Mellitus provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la enfermedad y para el sistema sanitario. En Estados Unidos, la Diabetes Mellitus es la primera causa de nefropatía en etapa terminal (end-stage renal disease, ESRD), de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y de ceguera en adultos. Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo.

Clasificación de la Diabetes Mellitus

 

La diabetes millitus se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia, en contraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento. Las dos categorías amplias de la Diabetes Mellitus se designan tipo 1 y tipo 2. La Diabetes Mellitus de tipo 1A es resultado de la destrucción autoinmunitaria de las células beta, que ocasiona deficiencia de insulina. Los individuos con Diabetes Mellitus de tipo 1B carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las células beta pancreáticas. Sin embargo, desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y son propensos a la cetosis. Son relativamente pocos los pacientes con Diabetes Mellitus de tipo 1 incluidos en la categoría 1B idiopática; muchos de ellos son de ascendencia afroestadounidense o asiática.

Espectro de la homeostasia de la glucosa y la diabetes. El espectro que va desde la tolerancia normal a la glucosa hasta la diabetes de tipo 1, tipo 2 y otros tipos específicos de diabetes se muestra de izquierda a derecha. En la mayoría de los tipos, el individuo atraviesa fases que van desde tolerancia normal a la glucosa, pasando por alteración de la tolerancia a la glucosa hasta diabetes manifiesta. Las flechas indican que en algunos tipos de diabetes las variaciones en la tolerancia a la glucosa pueden ser bidireccionales. Por ejemplo, los individuos con diabetes de tipo 2 pueden volver la categoría de alteración de la tolerancia a la glucosa con la pérdida de peso; en la diabetes gravídica, la diabetes puede pasar a una alteración de la tolerancia a la glucosa o incluso a tolerancia normal a la glucosa después del parto. La glucosa plasmática en ayunas (FPG) y la glucosa plasmática (plasma glucose, PG) a las 2 h de una sobrecarga de glucosa en los distintos grupos de tolerancia a la glucosa se muestran en la parte inferior de la figura. Estos valores no son válidos para el diagnóstico de diabetes gravídica. Algunos tipos de diabetes pueden no requerir insulina para la supervivencia, de ahí la línea discontinua. En la figura se usan las unidades acostumbradas. (Adaptado de American Diabetes Association, 2004.)

I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células beta, que habitualmente provoca déficit absoluto de insulina)

 

 

A. Inmunitaria
B. Idiopática

II. Diabetes de tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina predominante con déficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina)

 

III. Otros tipos específicos de diabetes

 

A. Defectos genéticos de la función de las células beta caracterizados por mutaciones en:

1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito (HNF) 4 (MODY 1)
2. Glucocinasa (MODY 2)
3. HNF-1 (MODY 3)
4. Factor promotor de insulina (IPF) 1 (MODY 4)
5. HNF-1 (MODY 5)
6. NeuroD1 (MODY 6)
7. DNA mitocondrial
8. Conversión de proinsulina o insulina

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina

1. Resistencia a la insulina de tipo A
2. Leprecaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Síndromes de lipodistrofia 

C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa

D. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma

E. Inducida por fármacos o agentes químicos: Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas adrenérgicos beta, tiazidas, fenitoína, interferón alfa, inhibidores de proteasa, clozapina, antiadrenérgicos beta

F. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsackie

G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: síndrome del “hombre rígido”, anticuerpos contra el receptor de insulina

H. Otros síndromes genéticos que a veces se asocian a diabetes: síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader-Willi

IV. Diabetes gravídica (GDM)

 

La Diabetes Millitus de tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se suelen caracterizar por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno de la secreción de ésta y aumento de la producción de glucosa. Diversos mecanismos genéticos y metabólicos de la acción de la insulina, su secreción, o ambas, generan el fenotipo común de la DM de tipo 2 (véase más adelante en este capítulo). Los diferentes procesos patógenos en esta última tienen implicaciones terapéuticas potenciales importantes, puesto que se dispone de agentes farmacológicos dirigidos contra trastornos metabólicos específicos. La DM de tipo 2 es precedida por un período de homeostasis anormal de la glucosa clasificado como trastorno de la glucosa en ayunas (impaired fasting glucose, IFG) o trastorno de la tolerancia a la glucosa (impaired glucose tolerance, IGT).

Dos aspectos de la clasificación actual de la DIABETES MELLITUS difieren de las clasificaciones previas. 

En primer lugar, se han vuelto obsoletos los términos diabetes mellitus(insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) y diabetes(noninsulin-dependent diabetes mellitus, insulinodependiente mellitus no insulinodependiente NIDDM). Como muchos individuos con DIABETES MELLITUS de tipo 2 acaban requiriendo tratamiento con insulina para el control de la glucemia, el empleo del término NIDDM generaba confusión considerable. Una segunda diferencia es que la edad ha dejado de emplearse como criterio en el nuevo sistema de clasificación. Aunque la DIABETES MELLITUS de tipo 1 se desarrolla con más frecuencia antes de los 30 años, puede producirse un proceso de destrucción autoinmunitaria de las células beta a cualquier edad. De hecho, se estima que entre 5 y 10% de las personas que padecen DIABETES MELLITUS después de los 30 años tiene DM de tipo 1A. De modo similar, aunque es más típico el desarrollo de DIABETES MELLITUS de tipo 2 con el paso de los años, también se da en niños, en especial en adolescentes obesos.

Otros tipos de Diabetes Mellitus

 

Otras causas de Diabetes Mellitus son defectos genéticos específicos de la secreción o acción de la insulina, alteraciones metabólicas que trastornan la secreción de insulina y un sinnúmero de situaciones que alteran la tolerancia a la glucosa (cuadro 323-1). La diabetes de tipo adulto de comienzo en la juventud (maturity onset, MODY) es un subtipo de Diabetes Mellitus que se caracteriza por diabetes of the young herencia autosómica dominante, comienzo precoz de la hiperglucemia y trastorno de la secreción de insulina (que se tratará más adelante en este capítulo). Las mutaciones del receptor de insulina causan un grupo de trastornos poco frecuentes caracterizados por resistencia grave a la insulina.

La Diabetes Mellitus  puede ser el resultado de enfermedad exocrina pancreática cuando se destruye gran parte de los islotes pancreáticos (>80%). Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden producir DM. Por este motivo, la Diabetes Mellitus es a menudo una manifestación de ciertas endocrinopatías, como acromegalia y síndrome de Cushing. La destrucción de los islotes pancreáticos se ha atribuido a infecciones víricas, pero son una causa extremadamente rara de Diabetes Mellitus. La rubeola congénita incrementa en gran medida el riesgo de Diabetes Mellitus; sin embargo, la mayoría de estos individuos también poseen inmunomarcadores que indican destrucción autoinmunitaria de las células beta.

Diabetes gravídica

 

Durante el embarazo se puede desarrollar y descubrir por primera vez intolerancia a la glucosa. La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del final del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede provocar hiperglucemia o intolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus gravídica (gestational diabetes mellitus, GDM) se ve en alrededor de 4% de los embarazos en Estados Unidos; la mayoría de las mujeres recuperan una tolerancia a la glucosa normal después del parto, pero tienen un riesgo sustancial (30 a 60%) de padecer diabetes en etapas ulteriores de la vida.

Epidemiología

 

La prevalencia mundial de la Diabetes Mellitus se ha incrementado en grado impresionante durante los dos últimos decenios. De manera similar, están aumentando también las tasas de prevalencia del IFG. Aunque la prevalencia tanto de la Diabetes Mellitus de tipo 1 como de la Diabetes Mellitus de tipo 2 está aumentando en todo el mundo, cabe esperar que la del tipo 2 aumente con más rapidez en el futuro a causa de la obesidad creciente y la reducción de la actividad física. La Diabetes Mellitus se incrementa con la edad. En el año 2000 se estimaba que la prevalencia de la diabetes era de 0.19% en personas menores de 20 años, y de 8.6% en las mayores de esa edad. En los individuos de más de 65 años la prevalencia de DM fue de 20.1%. 

La prevalencia es semejante en varones y mujeres dentro de la mayor parte de los grupos de edad, pero es ligeramente más elevada en los varones mayores de 60 años.

Existe considerable variabilidad geográfica en la incidencia de diabetes de tipo 1 y tipo 2. Por ejemplo, Escandinavia tiene la tasa máxima del tipo 1 (en Finlandia, la incidencia por año es de 35/100 000). La frecuencia de Diabetes Mellitus de tipo 1 es mucho más baja en la cuenca del Pacífico (en Japón y China, la incidencia anual es de uno a tres por 100 000); Europa (norte) y Estados Unidos comparten una frecuencia intermedia (ocho a 17/100 000 por año). Se piensa que buena parte del aumento del riesgo de Diabetes Mellitus de tipo 1 es el reflejo de la frecuencia de alelos del antígeno leucocítico humano (human leukocyte antigen, HLA) de alto riesgo en grupos étnicos de diferentes zonas geográficas. La prevalencia de DM de tipo 2 y su precursora, la IGT, es máxima en determinadas islas del Pacífico, intermedia en países como India y Estados Unidos, y relativamente baja en Rusia y China. Es probable que esta variabilidad se deba tanto a factores genéticos como ambientales. La prevalencia de la Diabetes Mellitus varía también entre las diferentes poblaciones étnicas dentro de un país determinado. En el año 2000, la prevalencia de la Diabetes Mellitus en Estados Unidos fue de 13% en afroestadounidenses, 10.2% en hispanoestadounidenses, 15.5% en nativos (amerindios y esquimales de Alaska) y 7.8% en blancos no hispanos. El inicio de la Diabetes Mellitus tipo 2 ocurre, en promedio, a edad más temprana en los grupos étnicos distintos del blanco no hispano.

====================================

La diabetes mellitus tipo II

Por el Dr. Héctor E. Solórzano del Río.

Presidente de la Sociedad Médica de Investigaciones Enzimáticas, A.C.

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas, caracterizada por elevaciones durante el ayuno de los niveles sanguíneos del azúcar (glucosa) y por un riesgo enormemente aumentado de sufrir de problemas cardíacos, embolias, enfermedades renales y pérdida de la función nerviosa. La diabetes puede ocurrir cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o si las células del cuerpo se hacen resistentes a la insulina.

Los síntomas típicos de la diabetes son, orinar frecuentemente, una sed excesiva y un apetito exagerado.

La diabetes se divide en 2 categorías principales tipo I y tipo II. La diabetes insulinodependiente o tipo I ocurre más frecuentemente en niños y adolescentes. La diabetes no insulinodependiente o tipo II generalmente inicia después de los 40 años de edad.

Cerca del 90 % de todos los diabéticos pertenece a la diabetes tipo II. Sus niveles de insulina están típicamente elevados indicándonos una pérdida de la sensibilidad a la insulina por las células del cuerpo.

La diabetes no es común en los lugares donde la gente consume una dieta más primitiva (D. Burkitt and H. Trowell, Western Diseases: Their emergence and prevention, Harvard University Press, 1981).

Aunque se sabe que los factores genéticos parecen ser importantes en la susceptibilidad a la diabetes, los factores ambientales se requieren para que se desarrolle la diabetes.

El factor ambiental más importante es una dieta alta en carbohidratos vacíos de fibra. Se sabe que este tipo de dieta induce a la diabetes en los tipos genéticos susceptibles (G Vahouny and D Kritchevsky. Dietary Fiber in Health and disease, Plenum Press, 1982). Se ha demostrado que el porcentaje de calorías de la grasa en la dieta, especialmente la grasa saturada está asociado con la diabetes tipo II, lo mismo que para predecir la conversión de una intolerancia a la glucosa a la diabetes tipo II (J A Marshall, R F Hamman and J Baxter. High fat, low carbohydrate diet and the etiology of non-insulindependent diabetes mellitus: The San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol 134, 1991:590-603).

La obesidad es otro elemento exógeno primordial ya que el 90 % de los pacientes con diabetes no insulinodependiente son obesos ( J B Wyngaarden, L H Smith, and J C Bennett, Cecil Textbook of Medicine, WB Saunders 1992). Aún en los individuos normales, un aumento de peso significativo resulta en intolerancia a los carbohidratos, niveles de insulina más altos e insensibilidad a la insulina en el tejido graso y muscular.

La deficiencia de cromo.- El oligoelemento cromo juega un papel vital en la sensibilidad de las células a la insulina (R Anderson et al, Beneficial effect of chromium for people with Type II diabetes, Diabetes 45, Suppl 2, 1996:124ª/454). El cromo, como un componente crítico del así llamado (FTG) factor de tolerancia a la glucosa funciona como un cofactor en todas las actividades que regulan la insulina.

Si los pacientes diabéticos no toman la responsabilidad de cuidar a su cuerpo, pueden sufrir de complicaciones severas, tanto agudas como crónicas.

Las complicaciones agudas serias son la hipoglicemia, la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar no cetogénico. Ahora bien, las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo II son ateroesclerosis, retinopatía diabética, neuropatía diabética, nefropatía diabética y úlceras del pie diabético.

Los pacientes diabéticos deben de ser observados cuidadosamente, particularmente si son insulinodependientes o si sufren de una diabetes relativamente no controlada.

Como ya lo mencioné, la modificación en los hábitos alimenticios es fundamental en el manejo de los pacientes diabéticos. La dieta que yo recomiendo a mis pacientes diabéticos no insulinodependientes es alta en granos integrales, legumbres, verduras y baja en azúcares simples y las grasas.

Los ensayos clínicos de tratamiento nutricional con una dieta primitiva de este tipo ha demostrado consistentemente ser superior en lo que se refiere a sus efectos terapéuticos comparados con los medicamentos hipoglucemiantes orales y la insulina cuando se usan menos de 30 unidades al día (HCR Simpson, RW Simpson, S Lousley, A high carbohydrate leguminous fiber diet improves all aspects of diabetic control, Lancet 1, 1981:1-5).

La fibra de las plantas ha demostrado tener un impacto positivo sobre el control de los diabéticos. Cuando los pacientes diabéticos comen entre 15 y 26 gramos de fibra natural al día, requieren menos insulina o menos dosis de hipoglucemiantes orales y tienen un mejor control de los niveles sanguíneos de azúcar (DJA Jenkins, TMS Wolever, Diabetic diets: high carbohydrate combined with high fiber, Am J Clin Nutr, 33, 1980:1729-1733). Es interesante hacer notar que estos efectos benéficos se maximizan en los pacientes cuya dieta incluye al menos 40 % de carbohidratos complejos.

Los nutrimentos que pueden estar alterados de sus niveles adecuados en la diabetes tipo II son varios, pero sobresalen la vitamina C, la niacinamida, la vitamina B-6, la vitamina E, el magnesio, el potasio, el manganeso, el zinc, los flavonoides, los ácidos grasos esenciales y la carnitina.

Los bioflavonoides son muy útiles como complemento nutricional en los pacientes diabéticos. La razón es que los bioflavonoides promueven la secreción de insulina y son potentes inhibidores de la acumulación de sorbitol. Los efectos bioquímicos nutricionales de los bioflavonoides incluyen un aumento en los niveles de vitamina C dentro de las células, una disminución en la fuga y la ruptura de los vasos sanguíneos pequeños, la prevención de los moretes y un apoyo al sistema inmunológico, todo lo cual beneficia a los pacientes que sufren de diabetes (J Kuhnau, The flavonoids: a class of semi essential food components: their roll in human nutrition, Wld Rev Nutr Diet, 24, 1976:117-191).

En un padecimiento en el que hemos visto que es útil el aminoácido taurina, es en la diabetes, donde la concentración de taurina en el plasma y las plaquetas fue significativamente más baja en un grupo de diabéticos, insulinodependientes, que en individuos sanos. La agregación plaquetaria fue también excesiva en los pacientes, con diabetes. Cuando a estos individuos se les dieron 500 mg. de taurina 3 veces al día durante 90 días, los niveles de taurina y la agregación plaquetaria se pusieron normales.

Estos hallazgos sugieren que los diabéticos insulinodependientes, son deficientes en taurina y que esta deficiencia causa una actividad excesiva de las plaquetas. La hiperactividad de las plaquetas puede contribuir a algunas complicaciones de la diabetes, particularmente la ateroesclerosis y el daño renal. Además, la deficiencia de taurina juega un papel importante en el desarrollo de la cardiomiopatía y la enfermedad retinal, ambas de las cuales, son comunes entre los diabéticos. La complementación con Taurina puede por eso ayudar a prevenir algo del daño orgánico que ocurre en los diabéticos insulinodependientes. La prevalencia de la deficiencia de taurina en los diabéticos no insulinodependientes no se conoce hasta este momento.

Los pacientes que sufren de diabetes tipo II no deben de consumir complementos nutricionales de aceite de pescado ya que muchos estudios clínicos han reportado que estos complementos causan incrementos importantes en el azúcar sanguíneo y una disminución en la secreción de la insulina en estos pacientes.

Está demostrado científicamente en varios estudios clínicos que el ajo tiene una acción disminuidora del azúcar sanguíneo. Se cree que el principio activo llamado óxido de dialil disulfuro es el responsable.

Otro remedio herbolario muy efectivo como coadyuvante en el tratamiento nutricional de la diabetes mellitus tipo II es el famoso Ginkgo biloba. El extracto estandarizado de Ginkgo biloba ha demostrado mejorar el flujo sanguíneo a los tejidos periféricos en los brazos, las piernas y los dedos de las manos y los pies. Este es un efecto importante ya que la insuficiencia vascular periférica es común en los diabéticos. También se ha demostrado que el extracto estandarizado de Ginkgo biloba previene la retinopatía diabética (M Doly, M T Droy-Lefaix, Effect of Ginkgo biloba extract on the electrophysiology of the isolated diabetic rat retina, Recent results in pharmacology and clinic, Springer-Verlag 1988:83-90).

Un programa apropiado de entrenamiento de ejercicio es de vital importancia en el plan de tratamiento de la diabetes. El ejercicio mejora muchos parámetros y se recomienda para ambos tipos de diabetes.

Los diabéticos entrenados físicamente experimentan entre otras cosas, una sensibilidad mejorada a la insulina con una consecuente necesidad disminuida para la insulina exógena, una tolerancia mejorada a la glucosa, triglicéridos y colesterol séricos totales reducidos y un aumento en los niveles de las lipoproteínas de alta densidad (VA Koivisto and RA Defronzo, Exercise in the treatment of type II diabetes, Acta Endocrin suppl 262, 1984:107-111). El ejercicio debe de evitarse durante los períodos de hipoglicemia.

======================================

Objetivos y estrategia terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2 

INTRODUCCIÓN 

 

La prevalencia de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 ha aumentado en las dos últimas décadas, debido probablemente al menos en parte a cambios en el hábito alimentario y a la mayor prevalencia en la población de la obesidad y de la inactividad física (1,2). En España y en Europa se estima que la prevalencia de la DM es del 4%, y que la DM tipo 2 es unas 10 veces más frecuente que la DM tipo 1 (1). Los pacientes con DM tipo 2 tienen una morbilidad y una mortalidad aumentadas debido a complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica, ictus y enfermedad vascular periférica) (3). La DM es una de la causas más frecuentes de ceguera en países desarrollados (3), la nefropatía diabética es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal en países desarrollados (4), y la neuropatía periférica y autonómica ocurre en el 50-60% de los pacientes con DM tipo 2 (3). Los pacientes diabéticos tipo 2 tienen un riesgo de cardiopatía isquémica y de ictus aumentado en 2-4 veces (5). Estos datos dan idea de la importancia de la prevención de la complicaciones de la DM. 

En los últimos años hemos conocido información de indudable interés sobre el riesgo de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en la DM tipo 2. En este trabajo revisamos los objetivos deseables en el control metabólico de la DM tipo 2 y sus fundamentos, y describimos brevemente la estrategia terapéutica recomendada para alcanzar dichos objetivos, con atención especial a los nuevos antidiabéticos orales (repaglinida y tiazolidindionas). 

 

FUNDAMENTOS 

 

En 1997 un comité de expertos revisó los criterios diagnósticos de la DM tomando como referencia los parámetros que se asocian a un riesgo aumentado de complicaciones (6). Estos criterios son: glucemia basal >=126 mg/dl, glucemia >=200 mg/dl a las 2 horas de un test de sobrecarga oral de glucosa (SOG), y/o glucemia >=200 mg/dl con síntomas clásicos de diabetes. Estos nuevos criterios evitan la discrepancia existente entre los antiguos criterios de glucemia basal >=140 mg/dl y glucemia >=200 mg/dl a las 2 horas de un test de SOG. Una glucemia basal >=140 mg/dl supone un mayor grado de hiperglucemia que una glucemia >=200 mg/dl a las 2 horas de un test de SOG (7). Una glucemia basal >=126 mg/dl y una glucemia >=200 mg/dl a las 2 horas de un test de SOG reflejan un grado similar de hiperglucemia y se asocian a un riesgo similar de desarrollar complicaciones microvasculares como la retinopatía diabética (8,9). La prevalencia de complicaciones macrovasculares también está fuertemente relacionada con el nivel de glucemia basal y el nivel de glucemia a las 2 horas de un test de SOG (10-12). 

 

COMPLICACIONES MICROVASCULARES 

 

En 1993 se publicó el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), que demostró que la mejoría del control glucémico en los diabéticos tipo 1 con tratamiento intensivo con insulina disminuye el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares (13). Un pequeño estudio realizado en un grupo de 110 pacientes japoneses no obesos con diabetes tipo 2 seguidos durante 6 años obtuvo unos resultados con insulinoterapia intensiva similares a los del DCCT (14). No obstante, ningún estudio prospectivo y a largo plazo con un gran número de pacientes había demostrado que un control glucémico riguroso disminuyera la ocurrencia de complicaciones microvasculares en los diabéticos tipo 2. La mayoría de expertos, sin embargo, había concluido que los resultados del DCCT eran también aplicables a los diabéticos tipo 2 (15). En 1998 se publicó el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), un gran estudio prospectivo que intentaba determinar si el tramiento intensivo en los diabéticos tipo 2 prevenía el desarrollo de las complicaciones a largo plazo de la DM (16). Se comparó un grupo de 2.729 diabéticos tipo 2 con tratamiento intensivo con una sulfonilurea o con insulina (objetivo terapéutico: glucemia basal <108 mg/dl) con un grupo de 1.138 diabéticos tipo 2 con tratamiento dietético convencional (objetivos terapéuticos: glucemia basal <270 mg/dl y ausencia de síntomas de hiperglucemia). En el grupo de tratamiento intensivo, a los pacientes que recibían una sulfonilurea se les añadió metformina o se pasó a insulinoterapia si no se consiguió el objetivo terapéutico. El tiempo medio de seguimiento fue 10 años. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) fue sólo moderadamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (7% vs. 7,9%, p< 0,001). Hubo una reducción del 25% del riesgo de complicaciones microvasculares en el grupo de tratamiento intensivo. El UKPDS también estudió otro grupo de 342 diabéticos tipo 2 obesos con tratamiento intensivo con metformina (17). En este grupo se comprobó una reducción del 29% del riesgo de complicaciones microvasculares. El UKPDS ha demostrado que el desarrollo de complicaciones microvasculares en los diabéticos tipo 2 se reduce con tratamiento intensivo con sulfonilureas, metformina y/o insulina, y que no hay un umbral para la reducción de la HbA1c, ya que a menor HbA1c menor es el riesgo de complicaciones microvasculares (16,17). 

 

COMPLICACIONES MACROVASCULARES 

 

Las enfermedades cardiovasculares causan aproximadamente un 70% de la mortalidad en los pacientes con DM tipo 2 (18,19). Un considerable número de estudios prospectivos en diabéticos tipo 2 ha demostrado una asociación entre el control glucémico y el desarrollo de eventos cardiovasculares (20-24). En un estudio de 1.370 diabéticos con un seguimiento de 10 años, un aumento de 1 punto en la HbA1c resultó en un aumento del 70% de retinopatía proliferativa, del 20% de proteinuria, pero sólo del 10% de eventos coronarios (20). Estos resultados sugieren que la hiperglucemia es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de complicaciones microvasculares que para el desarrollo de complicaciones macrovasculares. No hay que olvidar que en muchos pacientes las complicaciones macrovasculares están ya presentes en el momento del diagnóstico de la DM tipo 2 (18,19). La glucemia es un factor de riesgo cardiovascular incluso probablemente dentro de un rango situado por debajo del umbral diagnóstico de DM (25,26). Por tanto, la glucemia sería un factor de riesgo cardiovascular continuo, de manera similar a la tensión arterial y a la colesterolemia (25,26). 

Diferentes estudios han intentado demostrar la utilidad de un control glucémico riguroso en la prevención de las complicaciones macrovasculares de la DM tipo 2, con resultados contradictorios. El University Group Diabetes Program estudió un amplio grupo de diabéticos tipo 2 durante un periodo de seguimiento medio de 12,5 años, sin que encontrara una reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares en el grupo que recibió insulinoterapia intensiva (27). En este estudio los pacientes tratados con fenformina o tolbutamida tuvieron una mortalidad cardiovascular a los 7 años de seguimiento aumentada con respecto a los otros grupos, y este brazo del estudio fue suspendido (28,29). No obstante, esta suspensión ha sido muy criticada ya que la mortalidad cardiovascular no aumentó en todos los centros del estudio, y ocurrió un número insuficiente de eventos cardiovasculares para obtener conclusiones definitivas. El Veterans Affairs Cooperative Study on Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes estudió 153 varones diabéticos tipo 2 durante un seguimento medio de 27 meses, y tampoco encontró una reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares en el grupo que recibió insulinoterapia intensiva, a pesar de que se consiguió una reducción de la HbA1c de 2 puntos, más bien al contrario hubo una tendencia sin alcanzar la significación estadística a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares en los pacientes con una HbA1c más baja (30). Por el contrario, en otro estudio que incluyó 620 diabéticos con infarto agudo de miocardio, la insulinoterapia intensiva se asoció a una reducción de la mortalidad a un año (31). En el UKPDS hubo una tendencia a un menor riesgo de infarto agudo de miocardio en el grupo de tratamiento intensivo, pero sin alcanzar significación estadística (16), aunque debe tenerse en cuenta que no hubo una gran diferencia en la HbA1c entre los grupos de tratamiento intensivo y tratamiento convencional (7% vs. 7,9%). El tratamiento intensivo con metformina sí redujo el riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares en un grupo de diabéticos tipo 2 obesos estudiados en el UKPDS, con una reducción del 39% del riesgo de infarto agudo de miocardio y del 41% del riesgo de ictus (17). A la vista de estos datos, son necesarios estudios adicionales para aclarar definitivamente el papel del control glucémico riguroso de la DM tipo 2 y de los diferentes fármacos disponibles en la prevención de las complicaciones macrovasculares. 

 

HIPERINSULINEMIA Y RESISTENCIA A LA INSULINA 

 

La resistencia a la insulina juega un papel etiopatogénico fundamental sobre todo en los pacientes con DM tipo 2 obesos (32). La DM tipo 2 forma parte en muchos casos de un síndrome metabólico complejo, denominado síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina, que se caracteriza por la presencia de hiperinsulinemia, dislipemia, hipertensión arterial, obesidad, anomalías de la coagulación, microalbuminuria y ateroesclerois acelerada (33-35). No obstante, la relación causal entre insulino-resistencia/hiperinsulinemia y aterosclerosis/enfermedades cardiovasculares es tema de controversia. La resistencia a la insulina conduce a un aumento de la insulina endógena (32). Este aumento de la insulina endógena podría jugar un papel etiopatogénico en el desarrollo de la aterosclerosis por diversos mecanismos. La insulina podría estimular la proliferación de macrófagos y del músculo liso vascular y la agregabilidad plaquetaria, y disminuir la producción de prostaciclina por el endotelio vascular y la actividad del activador del plasminógeno (36). Muchos autores creen que la hiperinsulinemia puede ser un factor de riesgo cardiovascular (34-37). Un estudio realizado en Finlandia en 1.059 varones de mediana edad sin evidencia de enfermedad cardiovascular objetivó, tras un seguimiento de hasta 9,5 años, que la incidencia de muerte de causa cardiovascular y/o infarto agudo de miocardio no fatal era significativamente mayor en los individuos con mayores concentraciones plasmáticas de insulina, y un anális multivariante mostró que la concentración de insulina plasmática tras sobrecarga de glucosa era un predictor independiente de enfermedad cardiovascular (38-39). 

 

En el Paris Prospective Study, que incluyó 7.434 varones de mediana edad sin enfermedad cardiovascular seguidos durante una media de 11 años, las concentraciones de insulina plasmática basal y tras sobrecarga de glucosa fueron factores de riesgo independientes para muerte de causa cardiovascular (40,41). 

Otro estudio australiano de 3.390 participantes varones y mujeres seguidos durante 13 años encontró una asociación entre enfermedad cardiovascular y la concentración de insulina plasmática tras sobrecarga de glucosa en varones entre los 60 y 69 años, pero no en mujeres ni en varones más jóvenes (42,43). En otros estudios epidemiológicos en pacientes diabéticos, la hiperinsulinemia también parece ser un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (44,45). Los estudios epidemiológicos mencionados proveen cierta evidencia de la asociación entre hiperinsulinemia y enfermedad cardiovascular. Esta asociación podría conllevar que la administración de insulina o fármacos que aumentan la secreción de insulina tuvieran un efecto perjudicial al aumentar el riesgo cardiovascular, hipótesis que sólo puede ser confirmada o rechazada definitivamente con la realización de estudios prospectivos con los diferentes fármacos. Por otro lado, en un estudio reciente la insulinoterapia intensiva en pacientes con DM tipo 2 se asoció a una mejoría del perfil lipídico, pero también a una elevación transitoria del fibrinógeno plasmático, con el consiguiente efecto teórico potencial trombógeno (46). 

 

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS 

 

Los objetivos terapeúticos en la DM tipo 2 se han modificado con el fin de reducir el riesgo de complicaciones microvasculares. Los objetivos terapeúticos recomendados por la American Diabetes Association (ADA) se describen en la tabla I (47). Hay que tener presente que un tratamiento agresivo puede ser desastroso en pacientes que ya tienen complicaciones microvasculares y/o un riesgo aumentado de hipoglucemias inadvertidas. Tampoco sería aconsejable una terapia intensiva en diabéticos tipo 2 mayores o con una corta esperanza de vida (48).  

La Veterans Health Administration (VHA) ha propuesto unas recomendaciones, estableciendo como objetivo terapéutico unos niveles más altos de HbA1c en pacientes mayores de 75 años, pacientes con una corta esperanza de vida, con problemas de cumplimiento del tratamiento y/o con déficits intelectuales (48). La VHA establece el objetivo terapéutico de una HbA1c£ 7% en diabéticos tipo 2 con una esperanza de vida mayor de 15 años en ausencia de complicaciones microvasculares o con una esperanza de vida de más de 10 años en presencia de enfermedad microvascular leve-moderada. 

En pacientes con una esperanza de vida de 5-15 años en ausencia de enfermedad microvascular o con una esperanza de vida de 5-10 años con enfermedad microvascular, la VHA recomienda conseguir una HbA1c£ 8%. En diabéticos tipo 2 con una esperanza de vida inferior a los 5 años con o sin enfermedad microvascular, la VHA considera aceptable una HbA1c£ 9%. 

Los objetivos terapéuticos siempre deberán individualizarse teniendo en cuenta las características del paciente, especialmente en ancianos en los que el único objetivo del tratamiento puede ser el evitar los síntomas de hiperglucemia y el desarrollo de las complicaciones agudas de la DM. 

 

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA 

 

El primer paso en la prevención de las complicaciones de la DM tipo 2 es el diagnóstico precoz de la enfermedad.

La ADA recomienda la determinación de la glucemia en los individuos con factores de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2, tales como historia familiar, obesidad, edad superior a 45 años, tolerancia alterada a la glucosa previa, hipertensión arterial, dislipemia, historia de diabetes gestacional o mujeres con hijos de más de 4 kg de peso al nacer (49). En los pacientes diabéticos debe prestarse gran atención a otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia, la hipertensión arterial, la obesidad y el sedentarismo. Estos factores de riesgo cardiovascular coexisten con frecuencia con la DM tipo 2, muchas veces constituyendo el mencionado síndrome X (33-35). Por ejemplo, el UKPDS demostró que la mejoría del control de la hipertensión arterial disminuye no sólo el riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares sino también el riesgo de complicaciones microvasculares en la DM tipo 2 (50). Otros estudios han demostrado que el tratamiento intensivo de la hipertensión arterial y de la hipercolesterolemia contribuye en los diabéticos tipo 2 a la prevención de las complicaciones cardiovasculares (51-54). 

La ADA recomienda iniciar tratamiento farmacológico en la DM tipo 2 si la glucemia basal es igual o superior a 140 mg/dl, la glucemia postprandial es igual o superior a 160 mg/dl y/o la HbA1c es igual o superior al 8% (47). Probablemente a la vista de los resultados del UKPDS, el tratamiento farmacológico ya debería iniciarse con una HbA1c del 7%, ya que el mantenimiento de valores del 6-7% se asocia a una reducción significativa del riesgo de complicaciones microvasculares (16,17). 

El arsenal terapéutico en la DM tipo 2 incluye la educación diabetológica, el tratamiento dietético, el ejercicio físico y el tratamiento farmacológico (55,56). La pérdida de peso reduce la concentración de insulina plasmática y mejora la utilización periférica de glucosa, y junto con el ejercicio físico parece incrementar el número de receptores de insulina (57,58). Los fármacos orales utilizados en el tratamiento de la DM tipo 2 pueden ser estimuladores de la secreción de insulina (sulfonilureas y repaglinida), sensibilizadores a la acción de la insulina con efecto reductor de la producción hepática de glucosa (metformina y tiazolidindionas), y enlentecedores-reductores de la absorción de glucosa (acarbosa y miglitol) (55,56). En pacientes con DM tipo 2 que no consiguen un control metabólico adecuado con dieta y ejercicio físico debería iniciarse generalmente tratamiento con una sulfonilurea o con metformina, si no existen contraindicaciones (55,56). La repaglinida también sería otra opción válida (55,56). En monoterapia, las sulfonilureas, la metformina y la repaglinida tienen una eficacia similar en reducir la glucemia (55,56). Debido a que la metformina favorece la pérdida de peso y mejora el perfil lipídico, es preferible en pacientes con DM tipo 2 obesos y/o con dislipemia (59). En los no obesos se podría iniciar tratamiento indistintamente con sulfonilureas, metformina o repaglinida. Las dosis en general pueden ser incrementadas en un periodo de 4-8 semanas hasta conseguir el objetivo terapéutico o alcanzar la dosis máxima (55,56). Siempre se debe insistir en la dieta y en el ejercicio físico. Dada la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en los diabéticos tipo 2 y el probable aumento del riesgo cardiovascular que condiciona la hiperinsulinemia, parece recomendable diseñar una estrategia terapéutica que minimize la hiperinsulinemia. 

Si la monoterapia falla en conseguir el control glucémico deseado, se recomienda asociar un segundo fármaco oral (55,56). Otra opción sería añadir a la monoterapia una dosis de insulina intermedia antes de acostarse. Si la terapia combinada no consigue un control adecuado, existen 3 opciones: a) añadir insulina intermedia antes de acostarse, manteniendo uno o los 2 fármacos orales, b) cambiar a un régimen de insulina en monoterapia, o c) añadir un tercer agente oral (55,56). Muchos autores defienden la ventaja de mantener los fármacos orales al añadir insulinoterapia, ya que ésto permite utilizar una menor dosis de insulina y conlleva un menor grado de hiperinsulinismo y una menor ganancia de peso (60-63).

 

NUEVOS ANTIDIABÉTICOS ORALES 

 

En los últimos años el arsenal de fármacos orales eficaces en el tratamiento de la DM tipo 2 se ha ampliado, entre ellos merecen especial atención la repaglinida y las tiazolidindionas. 

La repaglinida es un derivado del ácido benzoico, no perteneciente al grupo de las sulfonilureas, que estimula la secreción de insulina, mejorando la regulación de la glucemia prandial (64,65). Tiene una acción insulinotrópica (66), aumenta la secreción de insulina y de somatostatina, pero no causa una indeseable estimulación de la liberación de glucagón (67). Se desconoce si el efecto estimulador de la secreción de insulina de la repaglinida es aditivo al de las sulfonilureas. La repaglinida administrada por vía oral es rápidamente absorbida, inactivada en el hígado, y más del 90% se excreta en la bilis en forma de metabolitos inactivos (68,69). Por su conducta farmacocinética, la repaglinida causa una rápida pero breve liberación de insulina. 

Como se ha comentado previamente, la repaglinida utilizada en monoterapia tiene una eficacia similar a las sulfonilureas o a la metformina en reducir la glucemia basal y la HbA1c (55,56,70-73). En diabéticos tipo 2 tratados previamente únicamente con dieta, la repaglinida reduce la glucemia basal en 50-60 mg/dl y la HbA1c en 1,7-1,9 puntos (72,73). La repaglinida no modifica de manera significativa los niveles plasmáticos de lípidos (72,73). El efecto de la repaglinida es aditivo al de la metformina. En diabéticos tipo 2 tratados previamente con metformina con un control metabólico inadecuado, la asociación de repaglinida consiguió reducir la glucemia basal 40 mg/dl y la HbA1c 1,4 puntos, siendo esta asociación superior a la monoterapia con metformina o repaglinida (74). 

La repaglinida ha sido comercializada recientemente en España. Las indicaciones de la repaglinida son similares a las de las sulfonilureas. Está indicada en el tratamiento de pacientes con DM tipo 2 en los que la dieta y el ejercico físico no consiguen un control adecuado de la glucemia (55,56). La repaglinida puede utilizarse en alérgicos a sulfamidas, a diferencia de las sulfonilureas. Debido a su farmacocinética, la repaglinida no está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, al contrario que las sulfonilureas. En pacientes con hepatopatía, se recomienda una titulación de la dosis más lenta. La dosis de inicio de la repaglinida es 0,5 mg vía oral, tomada 15 minutos antes de cada comida. En pacientes previamente tratados con otros antidiabéticos orales sin un control adecuado, se puede comenzar con una dosis de 1-2 mg antes de cada comida. La dosis máxima es de 4 mg antes de cada comida en hasta un máximo de 4 comidas al día (16 mg/día). El aumento de la dosis se puede realizar semanalmente. Una dosis de 1 mg de repaglinida tres veces al día produce un 90% del efecto máximo reductor de la glucemia (72). El tratamiento con una dosis de repaglinida antes de cada comida consigue un control glucémico similar independientemente del número de comidas realizadas al día, es bien tolerado, y permite un estilo de vida más flexible a los pacientes diabéticos tipo 2 (75). La hipoglucemia y el aumento de peso son los únicos efectos adversos que se presentan con mayor frecuencia en los pacientes tratados con repaglinida que en los que reciben placebo (76). Probablemente, la repaglinida causa menos hipoglucemias y de menor severidad que las sulfonilureas (70-73). El riesgo de hipoglucemia en los diabéticos tipo 2 tratados con repaglinida que omiten o retrasan una comida parece ser menor que en los tratados con sulfonilureas (77). 

Las tiazolidindionas son un nuevo grupo de fármacos orales insulino-sensibilizadores eficaces en el tratamiento de la DM tipo 2 (78). Pertenecen a este grupo la troglitazona, la pioglitazona y la rosiglitazona. La rosiglitazona posiblemente será comercializada en breve en España. El efecto reductor de la glucemia de las tiazolidindionas se debe a la capacidad de estos fármacos de aumentar la sensibilidad a la insulina (78). Las tiazolidindionas mejoran la sensibilidad periférica a la insulina, especialmente en el músculo, y disminuyen la producción hepática de glucosa, sobre todo la gluconeogénesis (78). Igualmente reducen los niveles de insulina plasmática, y aumentan la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo (78). 

La troglitazona, la primera tiazolidindiona utilizada en clínica, reduce la glucemia basal 25-45 mg/dl y la HbA1c 0,5-0,9 puntos (79-82). La troglitazona es menos eficaz que las sulfonilureas o la metformina (83). Así por ejemplo, en un estudio en el que 76 pacientes con DM tipo 2 tratados previamente con gliburida cambiaron a tratamiento con 600 mg diarios de troglitazona, tras un seguimiento de 52 semanas, la HbA1c aumentó 0,9 puntos (83). La troglitazona reduce los niveles de los triglicéridos plasmáticos en un 10-20%, y aumenta los niveles de colesterol-HDL en un 5-10% (79-81). Sin embargo, también aumenta los niveles plasmáticos de colesterol-LDL en un 10-15% (79-81). La rosiglitazona y la pioglitazona tienen una eficacia similar a la troglitazona en reducir la glucemia basal y la HbA1c (84-87). La glucemia basal disminuyó 36 mg/dl en un grupo de diabéticos tipo 2 tratados con una dosis única diaria de 8 mg de rosiglitazona (85). La rosiglitazona y la pioglitazona tienen efectos similares a la troglitazona sobre el perfil lipídico (84,86,87). 

Las tiazolidindionas pueden mejorar el perfil cardiovascular de los diabéticos tipo 2 (81,88). Algunos estudios han demostrado que las tiazolidindionas disminuyen la presión arterial moderadamente, fundamentalmente la diastólica, así como las resistencias periféricas por un mecanismo vasodilatador, y aumentan el índice cardíaco y el volumen latido (81,88). Por ello, pueden contribuir al control de la hipertensión arterial en pacientes con DM tipo 2 (89). Las tiazolidindionas tienen propiedades anti-oxidantes, al inhibir la oxidación de las LDL, lo que podría impedir o retrasar el desarrollo de aterosclerosis (90). 

Las tiazolidindionas estan indicadas en el tratamiento de la DM tipo 2 en aquellos casos en los que la dieta y el ejercico físico no consiguen un buen control metabólico (55,56,78). Se recomiendan especialmente en pacientes obesos por la importancia etiopatogénica de la resistencia a la insulina en este grupo de diabéticos tipo 2 (55,56,78). La asociación de troglitazona con sulfonilureas, metformina o insulina mejora el control metabólico de los pacientes con DM tipo 2 mal controlados con monoterapia (91-93). La asociación de rosiglita zona con sulfonilureas o metformina es igualmente eficaz (94,95). 

La hepatotoxicidad es un efecto adverso importante de la troglitazona, por lo que ha sido retirada del mercado en Estados Unidos. El 1,9% de los diabéticos tipo 2 tratados con troglitazona presentan una elevación de las transaminasas al menos 3 veces por encima del límite normal (96), en ocasiones con lesión hepática severa (97). 

El riesgo de hepatotoxicidad de la rosiglitazona parece ser mínimo (86), aunque recientemente se han publicado algunos casos aislados de hepatotoxicidad asociada al tratamiento con rosiglitazona (98,99). No hay referencias en la literatura de hepatotoxicidad asociada a la pioglitazona (87). Los pacientes tratados con troglitazona experimentan un pequeño pero significativo aumento de peso (79,80), que se debe fundamentalmente a un aumento de la grasa subcutánea más que a un aumento de la grasa visceral (100), ya que la grasa visceral puede incluso disminuir (101). 

 

CONCLUSIONES 

 

El UKPDS ha demostrado definitivamente que el tratamiento intensivo de la DM tipo 2 disminuye el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares. Los objetivos terapéuticos en la diabetes mellitus tipo 2 se han modificado con el fin de reducir estas complicaciones. No obstante, un tratamiento agresivo puede ser desastroso en pacientes que ya tienen complicaciones microvasculares y/o un riesgo aumentado de hipoglucemias inadvertidas, y tampoco sería aconsejable en pacientes mayores o con una corta esperanza de vida. Existen nuevos fármacos disponibles para el tratamiento de la DM tipo 2 que aumentan las opciones para conseguir un adecuado control metabólico, teniendo en cuenta siempre las características individuales de cada paciente. En la tabla II se comparan las características de los fármacos orales utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. En la prevención de la enfermedad macrovascular resulta fundamental el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular frecuentemente asociados a la DM tipo 2. 

 
Bibliografía

1. Franch Nadal J, Álvarez Torices JC, Álvarez Guisasola F, et al. El diagnóstico de la diabetes mellitus en los estudios epidemiológicos. A Primaria 1991; 8: 465-470.          [ Links ]

2. Helmrich SP, Ragland DR, Leung MP, Paffenbargen RS. Physical activity and reduced ocurrence of non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325: 147-152.          [ Links ]

3. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 258-68.          [ Links ]

4. Teutsch S, Newman J, Eggers P. The problem of diabetic renal failure in the United States: an overview. Am J Kidney Dis 1989; 13: 11-13.          [ Links ]

5. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study. Circulation 1979; 59: 8-13.          [ Links ]

6. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.          [ Links ]

7. Harris MI, Hadden WC, Knowler WC, Bennet PH. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in the US population aged 20-74 yr. Diabetes 1987; 36: 523-534.          [ Links ]

8. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, et al. Comparison of tests for glycated hemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes. BMJ 1994; 308: 1323-1328.          [ Links ]

9. Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, et al. Comparison of fasting and 2-hour glucose and HbA1c levels for diagnosing diabetes: diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes Care 1997; 20: 785-791.          [ Links ]

10. Charles MA, Balkau B, Vauzelle-Kervoeden E, Thibult N, Eschwege E. Revision of diagnostic criteria for diabetes. Lancet 1996; 348: 1657-1658.          [ Links ]

11. Jackson CA, Yudkin JS, Forrest RD. A comparison of the relationships of the glucose tolerance test and the glycated haemoglobin assay with diabetic vascular disease in the community: the Islington Diabetes Survey. Diabetes Res Clin Pract 1992; 17: 111-123.          [ Links ]

12. Beks PJ, Mackay AJC, de Neeling JND, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ. Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in elderly Caucasian population: the Hoorn Study. Diabetologia 1995; 38: 86-96.          [ Links ]

13. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.          [ Links ]

14. Ohkubo Y, Kishibkawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-117.          [ Links ]

15. Nathan DM. Inferences and implications. Do results from the Diabetes Control and Complications Trial apply in NIDDM? Diabetes Care 1995; 18: 251-257.          [ Links ]

16. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.          [ Links ]

17. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.          [ Links ]

18. Pyörälä K, Laakso M, Uusitupa M. Diabetes and atherosclerosis: an epidemiologic view. Diabetes Metab Rev 1987; 3: 463-524.          [ Links ]

19. Laakso M, Letho S. Epidemiology of macrovascular disease in diabetes. Diabetes Rev 1997; 5: 294-315.          [ Links ]

20. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 258-268.          [ Links ]

21. Hanefeld M, Fisher S, Julius U, et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study: 11-year follow-up. Diabetologia 1996; 39: 1577-1583.          [ Links ]

22. Letho S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Predictors of stroke in middle-aged patients with non-insulin dependent diabetes. Stroke 1996; 27: 63-68.          [ Links ]

23. Letho S, Rönnemaa T, Haffner SM, Pyörälä K, Kallio V, Laakso M. Dyslipemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes 1997; 48: 1354-1359.          [ Links ]

24. Turner RC, Millns H, Neil HAW, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 23). BMJ 1998; 316: 823-828.          [ Links ]

25. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events: a metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22: 233-240.          [ Links ]

26. Balkau B, Shipley M, Jarrett RJ, et al. High blood glucose concentrations is a risk factor for mortality in middle-aged nondiabetic men. Diabetes Care 1998; 21: 360-366.          [ Links ]

27. University Group Diabetes Program. Effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes: final report. Diabetes 1982; 31: 1-81.          [ Links ]

28. University Group Diabetes Program. A study of effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes. II. Mortality results. Diabetes 1970; 19: 789-830.          [ Links ]

29. University Group Diabetes Program. A study of effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes. V. Evaluation of phenformin therapy. Diabetes 1975; 24 :65-184.          [ Links ]

30. Abraira C, Colwell J, Nuttall F, et al. Cardiovascular events and correlates in the Veterans Affairs diabetes feasibility trial. Arch Intern Med 1997; 157: 181-188.          [ Links ]

31. Malmberg K, Ryden L, Hamsten A, Herlitz J, Waldenström A, Wedel H, of the DIGAMI Study Group. Effects of insulin treatment on cause-specific one-year mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996; 17: 1337-1344.          [ Links ]

32. DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Pathogenesis of non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM): a balanced overview. Diabetes Care 1992; 15: 318-68.          [ Links ]

33. Ferrannini E, Haffner SM, Mitchell BD, Stern MP. Hyperinsulinaemia: the key of a cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetologia 1991; 34: 416-422.          [ Links ]

34. Reaven GM, Laws A. Insulin resistance, compensatory hyperinsulinemia, and coronary heart disease. Diabetologia 1994; 37: 948-952.          [ Links ]

35. Reaven GM. Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiol Rev 1995; 75: 473-486.          [ Links ]

36. Stolar MW. Atherosclerosis in diabetes: the role of hyperinsulinemia. Metabolism 1988; 37: 1-9.          [ Links ]

37. Stern MP. The insulin resistance syndrome: the controversy is dead, lonf live the controversy. Diabetologia 1994; 37: 956-958.          [ Links ]

38. Pyörälä K. Relationship of glucose tolerance and plasma insulin to the incidence of coronary heart disease: results of two population studies in Finland. Diabetes Care 1979; 2: 131-141.          [ Links ]

39. Pyörälä K, Savolainen E, Kaulola S, Haapakoski J. Plasma insulin as coroanry heart disease risk factor: relationship to other risk factors and predicitive value during 91/2 -year follow-up of the Helsinki policemen study population. Acta Med Scand 1985; 701: 38-52.          [ Links ]

40. Fontbonne A, Tchobroutsky G, Eschwege E, et al. Coronary heart disease mortality risk: plasma insulin level is a more sensitive marker than hypertension or abnormal glucose tolerance in overweight males. Paris Prospective Study. Int J Obes 1988; 12: 557-565.          [ Links ]

41. Fontbonne AM, Eschwege EM. Insulin and cardiovascular disease: Paris Prospective Study. Diabetes Care 1991; 14: 461-469.          [ Links ]

42. Welborn TA, Wearne K. Coronary heart disease incidence and cardiovascular mortality in Busselton with reference to glucose and insulin concentrations. Diabetes Care 1979; 2: 154-160.          [ Links ]

43. Cullen K, Stenhouse NS, Wearne KL, Welborn TA. Multiple regression analysis of risk factors for cardiovascular disease and cancer mortality in Busselton, Western Australia--12-year-study. J Chron Dis 1983; 36: 371-377.          [ Links ]

44. Folsom AR, Syklo M, Stevens J, et al. A prospective study of coronary heart disease in relation to fasting insulin, glucose, and diabetes. Diabetes Care 1997; 20: 935-942.          [ Links ]

45. Despres JP, Lamarche B, Mauriege P, et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med 1996; 334: 952-957.          [ Links ]
46. Emanuele N, Azad N, Abraira C, et al. Effect of intensive glycemic control on fibrinogen, lipids, and lipoproteins: Veterans Affairs Cooperative Study in Type II Diabetes Mellitus. Arch Intern Med 1998; 158: 2485-2490.          [ Links ]

47. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21: 23-31.          [ Links ]

48. Lardinois CK. Type 2 diabetes: glycemic targets and oral therapies for older patients. Geriatrics 1998; 53: 22-34.          [ Links ]

49. American Diabetes Association. Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 20-22.          [ Links ]

50. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study. BMJ 1998; 317: 703-713.          [ Links ]

51. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers RG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762.          [ Links ]

52. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. Diabetes Care 1997; 20: 614-620.          [ Links ]

53. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009.          [ Links ]

54. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349-1357.          [ Links ]

55. Feinolas MN. Treatment of type 2 diabetes mellitus. Med Clin N Am 1998; 84: 757-90.          [ Links ]

56. DeFronzo RA. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. An Intern Med 1999; 131: 281-303.          [ Links ]

57. Kelly DE. Effects of weight loss on glucose homeostasis in NIDDM. Diabetes Rev 1995; 3: 366-376.          [ Links ]

58. Sharma AM. Effects of nonpharmacological intervention on insulin sensitivity. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20: 27-34.          [ Links ]

59. Bailey CJ, Path MRC, Turner RC. Metfomin. N Engl J Med 1996; 334: 574-579.          [ Links ]

60. Yki-Järvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, et al. Comparison of insulin regimens in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992; 327: 1426-1433.          [ Links ]

61. Yki-Järvinen H, Ryysy L, Nikkila K, Tulokas T, Venamo R, Heikkila M. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 130: 389-396.          [ Links ]

62. Johnson JL, Wolf SL, Kabadi UM. Efficacy of insulin and sulfonylurea combination therapy in type II diabetes. A meta-analysis of the randomized placebo-controlled trials. Arch Intern Med 1996; 156: 259-264.          [ Links ]

63. Bergenstal R, Johnson M, Whipple D, et al. Advantages of adding metformin to multiple dose insulin therapy in type 2 diabetes. Diabetes 1998; 7: 89.          [ Links ]

64. Owens DR. Repaglinide-prandial glucose regulator: a new class of oral antidiabetic drugs. Diabet Med 1998; 15: 28-36.          [ Links ]

65. Mooradian AD, Thurman JE. Drug therapy of postprandial hyperglycaemia. Drugs 1999; 57: 19-29.          [ Links ]

66. Bakkali-Nadi A, Malaisse-Lagae F, Malaisse WJ. Insulinotropic action of meglitinide analogs: concentration-response relationship and nutrient dependency. Diabetes Res 1994; 27: 81-87.          [ Links ]

67. Leclercq-Meyer V, Ladriere L, Fuhlendorff J, Malaisse WJ. Stimulation of insulin and somatostatin release by two meglitinides analogs. Endocrine 1997; 7: 311-317.          [ Links ]

68. Hatorp V, Huang WC, Strange P. Repaglinide pharmacokinetics in healthy young adult and elderly subjects. Clin Ther 1999; 21: 702-710.          [ Links ]

69. Hatorp V, Huang WC, Strange P. Pharmacokinetic profiles of repaglinide in elderly subjects with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1475-1478.          [ Links ]

70. Marbury T, Huang WC, Strange P, Lebovitz H. Repaglinide versus glyburide: a one-year comparison trial. Diabetes Res Clin Pract 1999; 43: 155-166.          [ Links ]

71. Wolffenbuttel BH, Landgraf R. A 1-year multicenter randomized double-blind comparison of repaglinide and glyburide for the treatment of type 2 diabetes. Dutch and German Repaglinide Study Group. Diabetes Care 1999; 22: 463-467.         [ Links ]

72. Schwartz SL, Goldberg RB, Strange P. Repaglinide in type 2 diabetes: a randomized, double blind, placebo-controlled, dose-response study. Repaglinide Study Group (Abstract). Diabetes 1998; 47: 98.          [ Links ]

73. Goldberg RB, Einhorn D, Lucas CP, et al. A randomized placebo-controlled trial of repaglinide in the treatment of tye 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1897-1903.          [ Links ]

74. Moses R, Slobodniuk R, Boyages S, et al. Effect of repaglinide addition to metformin monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 119-124.          [ Links ]

75. Damsbo P, Marbury TC, Hatorp V, Clauson P, Muller PG. Flexible prandial glucose regulation with repaglinide in patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 1999; 45: 31-39.          [ Links ]

76. Schatz H. Preclinical and clinical studies on safety and tolerability of repaglinide. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107: 144-148.          [ Links ]

77. Damsbo P, Clauson P, Marbury TC, Windfeld K. A double-blind randomized comparison of meal-related glycemic control by repaglinide and glyburide in well-controlled type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1999; 22: 789-794.          [ Links ]

78. Day C. Thiazolidinediones: a new class of antidiabetic drugs. Diabet Med 1999; 16: 179-192.          [ Links ]

79. Iwamoto Y, Kosaka K, Kuzuya T, Akanuma Y, Shigeta Y, Kaneko T. Effects of troglitazone: a new hypoglycemic agent in patients with NIDDM poorly controlled by diet therapy. Diabetes Care 1996; 19: 151-156.          [ Links ]

80. Kumar S, Boulton AJ, Beck-Nielsen H, et al. Troglitazone, an insulin action enhancer, improves metabolic control in NIDDM patients. Troglitazone Study Group. Diabetologia 1996; 39: 701-709.          [ Links ]

81. Ghazzi MN, Perez JE, Antonucci TK, et al. Cardiac and glycemic benefits of troglitazone treatment in NIDDM. The Troglitazone Study Group. Diabetes 1997; 46: 433-439.          [ Links ]

82. Fonesca VA, Valiquet TR, Huang SM, Ghazzi MN, Whitcomb RW. Troglitazone montherapy improves glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled study. The Troglitazone Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3169-3176.          [ Links ]

83. Horton ES, Whitehouse F, Ghazzi MN, Venable TC, Whitcomb R. Troglitazone in combination with sulfonylurea restores glycemic control in patients with type 2 diabetes. The Troglitazone Study Group. Diabetes Care 1998; 21: 1462-1469.          [ Links ]

84. Grossman S, Lessem J. Mechanisms and clinical effects of thiazolidinediones. Exp Opin Invest Drugs 1997; 6: 1025-1040.          [ Links ]

85. Nolan JJ, Jones NP, Patwardhan R, Deacon LF. Rosiglitazone taken once daily provides effective glycaemic control in patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2000; 17: 287-284.          [ Links ]

86. Goldstein BJ. Rosiglitazone. Int J Clin Pract 2000; 54: 333-337.          [ Links ]

87. Gillies PS, Dunn CJ. Pioglitazone. Drugs 2000; 60: 333-345.          [ Links ]

88. Sung BH, Izzo JL, Dandona P, Wilson MF. Vasodilatory effects of troglitazone improve blood pressure at rest and during mental stress in type 2 diabetes mellitus. Hypertension 1999; 34: 83-88.          [ Links ]

89. Oghira T, Rakugi H, Idegami H, Mikami H, Masuo K. Enhancement of insulin sensitivity by troglitazone lowers blood pressure in diabetic hypertensives. Am J Hypertens 1995; 8: 316-320.          [ Links ]

90. Noguchi N, Sakai H, Kato Y, et al. Inhibition of oxidation of low density lipoprotein by troglitazone. Atherosclerosis 1996; 123: 227-234.          [ Links ]

91. Buysschaert M, Bobbioni E, Starkie M, Frith L. Troglitazone in combination with sulphonylurea improves glycaemic control in Type 2 diabetes patients inadequately controlled by sulphonylurea therapy alone. Troglitazone Study Group. Diabet Med 1999; 16: 147-153.          [ Links ]

92. Inzuchi SE, Maggss DG, Spollet GR, et al. Efficacy and metabolic effects of metformin and troglitazone in type II diabetes mellitus. N Engl J Med 1998; 338: 867-872.          [ Links ]

93. Schwartz S, Raskin P, Fonseca V, Graveline JF. Effect of troglitazone in insulin-treated patients with type II diabetes mellitus. N Engl J Med 1998; 338: 861-866.          [ Links ]

94. Wolffenbuttel BH, Gomis R, Squatrito S, Jones NP, Patwardhan RN. Addition of low-dose rosiglitazone to sulphonylurea therapy improves glycaemic control in Type 2 diabetic patients. Diabet Med 2000; 17: 40-47.          [ Links ]

95. Fonseca V, Rosenstock J, Patwardhan R, Salzman A. Effect of metformin and rosiglitazone combination therapy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 1695-1702.          [ Links ]

96. Watkins PB, Whitcomb RW. Hepatic dysfunction associated with troglitazone. N Engl J Med 1998; 338: 916-917.          [ Links ]

97. Gitlin N, Julie NL, Spurr CL, Lim KN, Juarbe HM. Two cases of severe clinical and histologic hepatotoxicity associated with troglitazone. Ann Intern Med 1998; 129: 36-38.          [ Links ]

98. Forman LM, Simmons DA, Diamond RH. Hepatic failure in a patient taking rosiglitazone. Ann Intern Med 2000; 132: 118-121.          [ Links ]

99. Al-Salman J, Arjomand H, Kemp DG, Mittal M. Hepatocellular injury in a patient receiving rosiglitazone. A case report. Ann Intern Med 2000; 132: 121-124.          [ Links ]

100. Mori Y, Murakawa Y, Okada K, et al. Effect of troglitazone on body fat distribution in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1999; 22: 908-912          [ Links ]

101. Kelly IE, Han TS, Walsh K, Lean ME. Effects of a thiazolidinedione compound on body fat distribution of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 288-293.         [ Links ]